劉世明 獸醫師

劉世明 獸醫師

Shih-Ming Liu, DVM, MS

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現職：

台中毛導動物醫院 小動物腫瘤科門診獸醫師

        隨著腫瘤醫學的發展，科學家們發現腫瘤細胞上會出現某些特定分子，這些特定分子與腫瘤細胞的生存、增殖或浸潤等相關，而針對這些特定分子標的(靶)作攻擊的治療方法，就是癌症的「標靶治療」。

        目前獸醫界較常使用的標靶藥物為Toceranib (Palladia)及Imatinib，這兩種藥物皆為酪胺酸激酶抑制劑(Tyrosine Kinase Inhibitor, TKI )。Toceranib (Palladia)為多重激酶抑制劑(multi-kinase inhibitor)，其作用的標的分子包括：KIT、PDGFR、VEGFR、RET、FLT3及CSF-1等，常用來治療肥大細胞瘤、肛門囊腺癌、甲狀腺癌及鼻腔腺癌等；而Imatinib主要的作用標的分子為：BCR-ABL、KIT及PDGFR，常用在肥大細胞瘤及胃腸道基質瘤(GIST)。

        當我們在評估哪些腫瘤適合使用標靶藥時，首先這個腫瘤必須出現相對應的標的分子，且這個標的分子需與該腫瘤的生存、增殖或浸潤高度相關，依據不同腫瘤細胞的特性，給予適合的標靶藥物，進而達到腫瘤治療的效果。然而，這些標靶藥物也並非想像中的那麼完美，治療中即使一開始效果很好，一段時間後開始出現抗藥性的狀況是時有所聞，且標靶藥物治療過程中也有機會出現副作用，尤其是多重激酶抑制劑的Palladia，但副作用大多為輕度。

標的分子與主要的副作用：

標的分子

       淋巴瘤為貓腎臟腫瘤中最常見的一種惡性腫瘤，貓愛滋(FIV)及貓白血病(FeLV)與罹病風險相關。貓腎臟淋巴瘤常見雙側腎臟都被侵犯，而一般理學檢查及血檢與其他的腎臟疾病類似，需藉由影像學檢查(超音波)和細胞學檢查來區別診斷。

        腎臟淋巴瘤初期症狀與一般腎病相似，包括：多渴多尿、食慾下降、嘔吐…等等，因此很容易被誤認為慢性腎病。部分病例可能於腹部觸診中觸摸到較腫大的腎臟，藉由超音波檢查可進一步與其他疾病作區分。

        對於腎臟淋巴瘤的診斷，超音波導引細針採樣是一個很有效的檢查，通常只需要輕度鎮靜，採樣後皮膚上也只有小小的像打針般的痕跡，對毛孩子病患傷害非常小，卻能在短時間內得到正確診斷。

        腎臟淋巴瘤的治療目前仍以化療為主，包括COP及CHOP化療療程都是常用的選擇，化學治療有效率約75%~93%，存活時間中位數約3~6個月。腎臟淋巴瘤較容易轉移至中樞神經系統，會使得治療變得更為困難。

作者：劉世明獸醫師毛導動物醫院腫瘤科門診

        惡性腫瘤具有向周邊組織蔓延侵犯(局部浸潤)，以及向其他器官或組織移動並發展成新腫瘤(轉移)的能力，而腫瘤的轉移常是罹癌動物死亡的最大原因。

腫瘤細胞如何浸潤與轉移？

腫瘤的轉移簡略描述大約可分為以下幾種途徑：

1. 淋巴循環：腫瘤細胞藉由淋巴管轉移至區域淋巴結。

2. 血液循環：腫瘤細胞由原發部位脫離，藉由血液循環移動至其他臟器或組織，於該處慢慢發展成新的腫瘤團塊。

        鱗狀上皮細胞癌是貓口腔最常見也是最惡性的腫瘤，好發於10~12歲齡以上的老貓，可能發生位置包括：齒齦、舌、口唇、頰黏膜、咽喉、扁桃腺、上顎及下顎等。有研究指出，暴露於二手菸環境會提高貓咪罹癌風險。

        在疾病的最初期通常不會有明顯的臨床症狀，由於腫瘤生長在口腔中，也較不易被飼主發現。隨著疾病進展，可能出現：齒齦潰瘍、口臭、流口水、口腔出血、食慾減退、疼痛、顏面不對稱腫脹及下顎骨腫大等，有時也會出現牙齒鬆動或脫落的狀況。

        貓咪的口腔鱗狀上皮細胞癌目前尚未有特別有效的治療方法，一年存活率小於10%。一般治療會著重在維持生活品質的安寧舒緩治療，由於口腔腫瘤會造成貓咪嘴巴強烈疼痛與不適，食慾會快速減退，漸漸的連餵藥都相當困難，裝設食道胃管是一個很重要的步驟，不但可利用管灌提供足夠的營養熱量，也可以有一個容易投藥的路徑(消炎止痛藥、抗生素等)，能大幅提升生活品質。

作者：劉世明 獸醫師毛導動物醫院 腫瘤科門診

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什麼是「高惡性度」肥大細胞瘤？

        所謂高惡性度(high-grade)與低惡性度(low-grade)是一種肥大細胞瘤的病理分級方式，病理獸醫師會依據腫瘤細胞的有絲分裂指數、多核細胞數量、異型性細胞核及細胞核大小不一等特徵進行腫瘤分級。近年來也發展出利用細胞學檢查來評估高惡性度或低惡性度，在臨床上是一個快速簡單的方法。

        顧名思義，高惡性度肥大細胞瘤具有高度侵犯及轉移率，臨床預後普遍不佳。

高惡性度肥大細胞瘤發生機率高嗎？

        肥大細胞瘤是狗最常見的皮膚腫瘤之一，其中低惡性度約佔80%，而高惡性度約佔20%。

        惡性黑色素瘤(melanoma)為犬隻口腔最常見的惡性腫瘤，其具有高度侵犯性及轉移性，多發生於10-14歲齡老犬，好發犬種包括：臘腸犬、米格魯、迷你雪納瑞、拉不拉多、黃金獵犬及可卡犬等，台灣民眾飼養臘腸犬及迷你雪納瑞的比例相當高，更需要提高警覺。

        口腔腫瘤的疾病初期並不容易被發現，通常等到開始出現口臭、口腔血樣分泌物、食慾下降或外觀改變時才會被飼主察覺，往往確診時已經進入疾病的中末期，而錯失疾病治療的最佳時機。

        口腔黑色素瘤的外觀為黑色或粉紅至灰白色的不規則團塊，腫瘤表面常伴隨著潰瘍及炎症。細胞學檢查對黑色素瘤的診斷為一快速且有效的方法，即使是在無黑色素黑色素瘤(amelanotic melanoma)的情況下，也可有效的與漿細胞瘤、其他上皮來源腫瘤及間質來源腫瘤做區別診斷。

        黑色素瘤的臨床分期對疾病的預後評估很重要，腫瘤的大小(肉眼評估)、腫瘤是否向下侵犯骨頭(X光檢查或電腦斷層)、區域淋巴節是否轉移(觸診、電腦斷層、細胞學採樣或組織病理檢查)以及是否有遠端轉移(胸腔X光及電腦斷層)，藉由以上因子能幫助我們初步了解腫瘤進展的狀況。在標準治療模式下(手術、放療與化療)，臨床第一期的存活時間中位數可達兩年，第二期約為9個月，第三期約5~6個月，而第四期只有80天。

 (初診時已出現肺部遠端轉移)

        近年來由於寵物預防醫學的普及與飼養觀念的進步，大部分的寵物在年輕時期都會接受絕育手術，因此犬睪丸腫瘤已是越來越少遇到的疾病。隱睪是誘發睪丸腫瘤的重要潛在因素，患有隱睪的犬隻發生睪丸腫瘤的風險是正常犬隻的14倍，盡早移除滯留在腹腔或皮下的隱睪是相當重要的。

       犬常見的睪丸腫瘤大致可分為：支持細胞瘤(Sertoli cell tumor)、精母細胞瘤(Seminoma)及間質細胞瘤(Leydig cell tumor)，三者的發生頻率相當，偶爾可見混合型腫瘤。支持細胞瘤會過度分泌動情素(estrogen)，約有50~70%的患犬會出現「公犬雌性化」的情況，臨床症狀可能有：無搔癢性對稱性脫毛、皮膚黑色素沉著、公犬乳房發育(甚至產生乳汁)、陰莖萎縮、吸引其他公犬、排尿姿勢類似母犬等，此外，過多的動情素也會造成骨髓抑制，進而引起嚴重的「泛血球減少症」(貧血、血小板減少症、白血球減少症)。

 (腫瘤化睪丸)

        間質細胞瘤大多為良性表現，精母細胞瘤轉移率<10%，而支持細胞瘤則有10~15%轉移率，可能的轉移位置包括：區域淋巴節、肺部、肝臟或脾臟等。手術切除是最主要的治療方式，在尚未出現腫瘤轉移及骨髓毒性的病患，切除後大多預後良好。

 (精母細胞瘤細胞學抹片)

        肺癌在人類是一個很重要的疾病，不論發生率及死亡率皆高，然而，肺部原發腫瘤在貓屬於相對罕見的腫瘤疾病，但幾乎皆為惡性，以肺腺癌(約佔70%)最為常見，好發於12~13歲齡老貓。

        肺部原發腫瘤具有局部侵犯性，並可藉由血行或淋巴途徑轉移，貓的肺癌轉移率相當高，除了肺內轉移與淋巴結轉移外，也可能轉移至皮膚、骨頭、眼、肌肉與腹腔器官等，此外，有一種稱為「肺指症候群(lung-digit syndrome)」的特殊轉移模式，癌細胞經由血行轉移至指頭，造成指頭腫大、潰爛及疼痛。

 (肺部原發腫瘤之肺內轉移)

 (肺指症候群)

  (肺指症候群)

        也許很多人會把所謂癌症「舒緩治療」與「終末期醫療」畫上等號，事實則不然，舒緩治療的目的為「改善癌症疾病本身或癌症治療過程中所造成之不適」，因此，舒緩治療應從癌症治療開始時就一起進行。

        在腫瘤疾病的初期，我們常會使用比較積極的方法來治療癌症，譬如：根治性的大範圍切除手術、最大容忍劑量的化療或根治性放療等，這些積極的手段往往伴隨著較嚴重的副作用，此時若未提供適當的舒緩治療計畫(止痛、止吐、止瀉、營養管理或傷口護理等)，罹癌動物將會承受不少痛苦。隨著腫瘤疾病進展至中末期，癌症治療計畫中舒緩治療的比重會慢慢上升，治療重點將轉換至抑制腫瘤生長、減低罹癌動物不適與維持生活品質。

(圖例中，舒緩治療與癌症治療必須同時進行，A時間點與B時間點因疾病的進展，舒緩治療所佔之比重也逐漸提高)

疼痛舒緩治療：

        癌症本身因浸潤、轉移或壓迫所引起之疼痛，或因癌症治療(手術、化療或放療)所引起之疼痛。臨床上常合併多種藥物，藉以達到良好止痛效果並降低可能的副作用。

        骨髓中為大量快速增殖分裂的細胞，因此骨髓抑制為化療中最常見的副作用之一。狗的循環血液中，紅血球的半衰期約為120天，血小板半衰期為4~6天，而嗜中性球半衰期只有4~8小時，故當化療動物出現骨髓抑制時，最常發生的是嗜中性球減少症，其次為血小板減少症，貧血則較為少見。

VCOG-CTCAE 骨髓抑制重症度分類

Grade 1

Grade 2

Grade 3

        毛囊母細胞瘤(trichoblastoma)舊稱為基底細胞瘤，為毛囊來源腫瘤中最常見的一種良性腫瘤，常發生於頭部。

        毛囊母細胞瘤好發於7歲齡以上的犬隻，臨床表現為生長緩慢的皮膚腫塊，圓頂狀突出於皮膚表面，其上常無毛髮。雖然毛囊母細胞瘤屬於良性腫瘤，但若未進行適當的治療，體積也可能長到相當大。

        細胞學檢查中可見卵圓形至橢圓形之上皮細胞聚團，細胞核小且濃染，細胞質很少，細胞間連結緊密且呈柵欄樣排列，細胞周邊有時可見粉紅色的膠原纖維。

        毛囊母細胞瘤的治療主要以外科切除為主，一般都有不錯的預後。

作者：劉世明 獸醫師毛導動物醫院 腫瘤科門診